Intubación de secuencia rápida traqueal

La intubación de secuencia rápida (RSI) es una técnica que se utiliza cuando se necesita un control rápido de las vías respiratorias como precaución para los pacientes que pueden tener riesgos de aspiración pulmonar. Este método es utilizado por médicos de múltiples especialidades médicas, incluidos médicos de cuidados intensivos, anestesiólogos y personal médico de emergencia.


El RSI está indicado para un paciente con insuficiencia respiratoria aguda debido a una oxigenación o ventilación inadecuadas, y para la protección de las vías respiratorias en un paciente con un estado mental alterado.


Un enfoque sistemático de RSI es importante para garantizar el éxito del procedimiento. El médico debe evaluar el riesgo antes de la intervención y colocar al paciente en una posición óptima con un conocimiento de la anatomía involucrada. Todos los suministros necesarios deben estar disponibles junto a la cama, incluidas opciones alternativas para asegurar la vía aérea en caso de falla.


Evaluación del riesgo de las vías respiratorias:


- Es necesario evaluar varios parámetros antes del inicio del procedimiento. Existen múltiples mnemónicos para ayudar a un médico a determinar si una vía aérea será difícil, incluido LEMON


L: mirar externamente (trauma facial, barba, dientes flojos, dentaduras postizas, incisivos grandes)


Estos factores pueden ser un indicio de una vía aérea difícil.


E: Evalúe la regla 3-3-2


¿Pueden caber 3 dedos entre los incisivos?

¿Pueden caber 3 dedos entre la punta del mentón y el hueso hioides?

¿Pueden caber 2 dedos desde la parte superior de la muesca tiroidea hasta el hueso hioides?

Una disminución de estas distancias puede ser un indicio de una vía aérea difícil.


M: puntuación de Mallampati


Evalúe qué parte de la faringe y la úvula posteriores pueden verse.


La puntuación de Mallampati 1 indica que se puede visualizar la totalidad de la úvula.

La puntuación de Mallampati 2 indica que se puede visualizar la mitad de la úvula.

La puntuación de Mallampati 3 indica que solo se puede visualizar la base de la úvula.

La puntuación de Mallampati 4 indica que la úvula no se puede visualizar.


Una puntuación de Mallampati más alta es una indicación de una vía respiratoria más difícil.


O: obstrucción u obesidad


La obesidad (índice de masa corporal> 30) puede predecir una vía aérea difícil.


La obstrucción de las vías respiratorias, incluido el cáncer de cabeza y cuello, la epiglotitis, puede indicar una vía aérea difícil.


N: movilidad del cuello


Evalúe la movilidad del cuello.


Un cuello que no se puede maniobrar a una posición ideal debido a un traumatismo, collar en C o rigidez puede conducir a una vía aérea más difícil.


Posicionamiento y anatomía:


El posicionamiento adecuado del paciente es vital para el éxito del procedimiento. Idealmente, el cuello debe estar flexionado en la columna cervical inferior (C6-C7) y extendido en la columna cervical superior (C1-C2). Esta posición se llama "posición de olfateo". Esto permite la mejor visualización de la anatomía, incluidas la epiglotis y las cuerdas vocales.


La epiglotis sirve como punto de referencia principal que dirigirá la intubación endotraqueal exitosa. El origen de la epiglotis se puede encontrar en la base de la lengua. El valle entre la lengua y la epiglotis se llama valécula. Cuando se intuba con una hoja Macintosh (que se describe más adelante), la punta de la hoja debe colocarse idealmente en la base de la lengua en la valécula, y un movimiento ventral e inferior de la hoja revela las cuerdas vocales.


El sistema de clasificación de Cormack y Lehane permite al proveedor evaluar su vista de las cuerdas vocales y estima la posibilidad de una intubación exitosa. Una vista de grado 1 de los cables con este sistema indica una alta probabilidad de intubación exitosa. En este grado, el proveedor puede ver casi la totalidad de la anatomía de las cuerdas vocales. Los grados sucesivos revelan menos cordones y tienen una menor tasa de intubación exitosa.


Indicaciones


La intubación de secuencia rápida está indicada para un paciente con insuficiencia respiratoria aguda debido a una mala oxigenación o ventilación, y para un paciente que no puede proteger su vía aérea debido a un estado mental alterado. El RSI también se puede utilizar en un paciente con hemorragia digestiva alta aguda con alto riesgo de aspiración.



Contraindicaciones


Existen pocas contraindicaciones absolutas para la intubación de secuencia rápida. Estas contraindicaciones incluyen la obstrucción completa de las vías respiratorias superiores y la pérdida de puntos de referencia faciales u orofaríngeos, que requerirán la colocación de una vía aérea quirúrgica.


Las contraindicaciones relativas están relacionadas con problemas que pueden conducir al fracaso del procedimiento. Esto puede deberse a lesiones en las vías respiratorias, anomalías anatómicas y la competencia del médico. Estas contraindicaciones relativas se pueden evaluar utilizando la mnemónica LEMON y el sistema de clasificación de Cormack y Lehane discutido anteriormente.


Equipo


Hay muchos suministros necesarios en preparación para la intubación de secuencia rápida:


Tubo endotraqueal con manguito inflable con lubricante estéril

Mango y hojas de laringoscopio

Succión x2

Máscara de válvula de bolsa

Monitor de dióxido de carbono al final de la marea

Agentes de inducción

Inductor del tubo traqueal (bougie)

Vía aérea supraglótica como vía aérea con máscara laríngea

Laringoscopia asistida por video (glidescopio)

Oximetría de pulso

Acceso IV

Presores de dosis de empuje


Antes de iniciar el procedimiento, el médico debe asegurarse de que la iluminación de la habitación sea adecuada. El médico debe probar la fuente de luz en el laringoscopio y probar el inflado del tubo endotraqueal. Debe disponerse de un oxímetro de pulso de fácil visualización.


Tamaño del tubo endotraqueal:


Generalmente, se debe colocar un tubo con un diámetro interno de 7,0 a 7,5 mm en una paciente femenina y un tubo de 7,5 a 8,0 mm en un hombre. Los tubos más pequeños no son lo suficientemente grandes para realizar una broncoscopia si es necesario.


Selección de hoja:


Las hojas de laringoscopio más utilizadas son las hojas de Macintosh y Miller. La hoja Macintosh tiene una espátula curva que se usa para aproximar la curvatura de la lengua y mover la epiglotis, la mandíbula, el hueso hioides y otros tejidos blandos fuera de la vista de la glotis. Un Macintosh 3 tiene una hoja de 13 cm y se adapta a la mayoría de adultos de tamaño medio. Una hoja Macintosh 4 mide 15,5 cm y permite al médico utilizar una hoja más larga si es necesario. La hoja Macintosh debe colocarse dentro de la valécula en la base de la lengua. Una hoja de Miller es plana y está diseñada para pasar por la epiglotis y revelar las cuerdas vocales.


écnica

Una vez que el paciente, los suministros y el equipo se han preparado adecuadamente, los agentes de inducción se pueden administrar al paciente primero, seguidos de los agentes paralizantes. La mascarilla con válvula de bolsa debe utilizarse para pre-oxigenar al paciente tanto como sea posible. El médico que realiza la intubación de secuencia rápida debe asegurar un cierre hermético de la mascarilla con válvula de bolsa en la cara del paciente.


Después de dejar que los agentes paralizantes surtan efecto después de 60 segundos, se debe abrir la boca del paciente con la técnica de tijera. La técnica de tijera consiste en colocar el pulgar derecho sobre el dedo medio derecho e insertar la mano derecha en la boca del paciente. A continuación, el médico abre la boca del paciente con una "tijera", cruzando el pulgar y el dedo medio. Luego, el laringoscopio debe insertarse en la boca del paciente con un movimiento de barrido de derecha a izquierda, moviendo la lengua fuera de la vista.


Luego, el médico debe localizar la epiglotis y colocar el laringoscopio en la valécula. Se debe realizar un movimiento ventral e inferior con una muñeca rígida sin abducción o "balanceo" de la muñeca. Para obtener una mejor vista y limpiar los residuos, se puede realizar una aspiración. Se puede aplicar presión al cartílago tiroides para manipular la glotis a la vista. Una vez que el médico ha localizado la glotis, el tubo endotraqueal puede pasarse a través de las cuerdas vocales. Una vez pasado, el stilette se puede quitar del tubo endotraqueal. El tubo debe avanzarse según la fórmula de Chula, que es la profundidad del tubo ETT = 0.1 (altura en CM) + 4. Esta ecuación dará la profundidad a la que el tubo endotraqueal debe avanzar cuando se mide en los dientes del paciente.


Una vez que el tubo se ha avanzado a la distancia adecuada, se debe inflar el manguito. La capnografía al final de la espiración, la condensación en el tubo endotraqueal y los sonidos pulmonares bilaterales deben utilizarse para verificar la ubicación inicialmente. Debe realizarse una radiografía de tórax para asegurar una colocación adecuada.


Complicaciones


Cuando el médico no puede colocar el tubo endotraqueal con laringoscopia directa utilizando la técnica estándar, se pueden utilizar varias herramientas.


Se puede usar un laringoscopio asistido por video para obtener una mejor vista de la glotis.

Una vista de Cormack y Lehane de grado 4 de la anatomía puede inducir al médico a utilizar el inductor del tubo traqueal o el bujía. Un bougie es un dispositivo médico largo con forma de varilla con una curva en la punta. Este artículo se introduce en las vías respiratorias del paciente y se intenta colocar el tubo dentro de la tráquea. Si se pasa el bujía a lo largo de la pared de la tráquea, se pueden sentir las crestas características de los anillos traqueales. A continuación, se puede introducir el tubo endotraqueal sobre el bujía. El bougie guiará el tubo endotraqueal hacia la tráquea.

Se puede colocar una vía aérea supraglótica como una vía aérea con máscara laríngea si no es posible la intubación endotraqueal.


Mejora de los resultados del equipo de atención médica


Se requieren al menos dos o tres profesionales médicos para manejar las vías respiratorias para una intubación de secuencia rápida. Es necesaria una clara delimitación de funciones para una intubación endotraqueal exitosa. El médico principal es responsable de dirigir al equipo, controlar las vías respiratorias del paciente e intubarlo.


Un miembro del personal de enfermería es responsable de proporcionar medicamentos paralizantes y de inducción al inicio del procedimiento. La enfermera debe esperar a que el médico que realiza la intubación dé su aprobación antes de administrar medicamentos. Un médico capacitado independientemente que pueda adquirir el equipo, operar la mascarilla con válvula de bolsa, aplicar presión cricoidea y confirmar la colocación de la sonda después de completar la intubación también debe estar junto a la cama. La discusión y preparación para un plan de respaldo en caso de falla del procedimiento debe abordarse antes de comenzar el procedimiento.


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